Palliativleistungen
Abrechnung Palliativleistungen in der HZV
Stand: Dezember 2024
Definition
Palliativdefinition gemäß WHO (Gültigkeit in den HZV-Verträgen AOK Bayern, EK, Bosch BKK, IKK classic, SVLFG)
Ein Palliativpatient ist derjenige Patient, der gemäß Definition der WHO und der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin mit einer weit fortgeschrittenen (progredienten) Erkrankung und einer begrenzten Lebenserwartung zu der Zeit, in der die Erkrankung nicht mehr auf eine kurative Behandlung anspricht und die Beherrschung von Schmerzen, anderen Krankheitsbeschwerden, psychologischen, sozialen und spirituellen Problemen höchste Priorität besitzt. Primäre Zielsetzung ist die Lebensqualitätserhaltung bzw. -steigerung im finalen Krankheitsstadium.
Palliativdefinition gemäß EBM (Gültigkeit im HZV-Vertrag BKK)
„Die Gebührenordnungspositionen 03370 bis 03373 sind für die Behandlung von schwerstkranken und sterbenden Patienten in jedem Alter berechnungsfähig, die an einer nicht heilbaren, fortschreitenden und so weit fortgeschrittenen Erkrankung leiden, dass dadurch nach fachlicher Einschätzung des behandelnden Arztes die Lebenserwartung auf Tage, Wochen oder Monate gesunken ist. Eine Erkrankung ist nicht heilbar, wenn nach dem allgemein anerkannten Stand der Medizin Behandlungsmaßnahmen nicht zur Beseitigung dieser Erkrankung führen können. Sie ist fortschreitend, wenn ihrem Verlauf trotz medizinischer Maßnahmen nach dem allgemein anerkannten Stand der Medizin nicht nachhaltig entgegengewirkt werden kann. Der behandelnde Arzt ist verpflichtet, in jedem Einzelfall zu überprüfen, ob eine angemessene ambulante Versorgung in der Häuslichkeit (darunter fallen auch Pflege- und Hospizeinrichtungen) möglich ist.“ (EBM, Quartal 4 2024)
Pauschale für Versorgung Palliativpatienten
Für die Betreuung von Patienten mit einer Palliativerkrankung wird in den HZV-Verträgen in der Regel die Palliativpauschale oder einem Zuschlag mit der Erfassungsziffer 0001 abgerechnet.
Dabei ist zu beachten:
- der Diagnosecode Z51.5 muss vorliegen und dokumentiert werden
- die Pauschale oder der Zuschlag ist nur vom Betreuarzt abrechenbar
- die Leistung kann nicht abgerechnet werden, wenn der Betreuarzt sein Honorar bereits über die SAPV erhält
- Der APK wird zusätzlich zur Palliativpauschale mit der 0000 dokumentiert und abgerechnet.
Hinweis bei AOK BY und SBK: Die Abrechnung der Leistungen für eine Palliativsituation eines HZV-Patienten kann entweder nur über die HZV mittels „0001“ oder nur über die Palliativvereinbarung mittels „97022 bis 97026“ über die KVB abgerechnet werden.
Die Abrechnung der Palliativpauschale kann im HZV-Vertrag der AOK BY verlängert werden, wenn definierte Krankheitsbilder vorliegen. Diese sind in der Anhang 2.1 zu Anlage 3 HZV-Vertrag AOK BY S15 geregelt.
Rufbereitschaft am Lebensende
Bei den HZV-Verträgen BKK, Bosch BKK und EK kann 1 x pro Leben für max. 5 Wochen abgerechnet werden.
Bei der Abrechnung ist zu beachten:
- Diagnose Z51.5 muss angegeben werden
- Erfassungsziffern 3730, 3730B, 3730C, 3730D, 3730E müssen wöchentlich aufeinanderfolgend abgerechnet werden
- Die Dokumentation muss immer am gleichen Wochentag erfolgen.
- nur abrechenbar bei Vorliegen und Meldung der KV-Genehmigung oder Nachweis über Teilnahme „Kurs-Weiterbildung Palliativmedizin für Ärzte (40 Stunden)
Leistungsinhalt ist neben der telefonischen 24/7 Erreichbarkeit auch die Erstellung eines Behandlungs- und Notfallplans, der Erstellung eines Behandlungsnetzwerks und die Sicherstellung der Gabe von Bedarfsmedikation.
Weitere Abrechnungshinweise
Bei den HZV-Verträgen BKK, EK, TK und LKK können zusätzlich zu den Besuchsleistungen Zuschläge für Besuche von Palliativpatienten abgerechnet werde. Weitere Information dazu erhalten Sie bei Besuchsleistungen.
Abrechnung von Leistungen aus dem EBM Kapitel 37 sind in den HZV-Verträgen unterschiedlich geregelt. Entnehmen Sie unsere Ziffernkranzübersicht, welche Leistungen Sie über die HZV-Verträge oder über die KVB abrechnen können.
